随着科技的进步和人们生活水平的提高，越来越多的肺部疾病在健康体检中被发现，相应的需要进行肺部手术的数量也随之增加。传统开胸手术后，因手术切口较大，切断的肌纤维较多，开胸器的使用，相关肋骨的损伤，术后引流管刺激肋间神经，以及引流管与胸膜的摩擦，均可导致术后疼痛。胸腔镜手术在一定程度上减少了大量肌纤维和肋骨的损伤，但引流管的置放仍不可避免的引起术后疼痛。病人常因疼痛而不敢进行有效咳嗽排痰甚至呼吸，导致胸闷气短、肺不张、肺部感染等并发症。不但给病人带来更多痛苦，且增加住院时间和医疗费用，给患者和社会增添不必要的负担。因此，及时有效的术后镇痛被看做是术后快速康复的重要组成部分。然而目前仍有不少病人及家属对镇痛泵不甚了解，在理念上还存在着不少误区，因此有必要就此话题与病人及家属进一步讲解。

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1、 镇痛泵的作用原理是什么？

术后持续疼痛对机体可以造成多种影响，主要包括心率加速，呼吸急促，血压升高，精神烦躁，忧郁，消化不良等，进而延缓体力的恢复并造成内分泌、激素的紊乱，直接和间接使各种身体功能发生改变。一方面，止痛泵是硅胶制作的储液瓶，这样的储液瓶对于外界温度不敏感，而且外界温度无论冷热都对止痛泵没有影响，不会形成输注不良的现象。另一方面，止痛泵可以预设止痛药物的容量，能够持续供给给需要止痛的患者，中间无需人工调节。最后，止痛泵能够达到均匀给药的效果，一般操作简单，流速在可控范围之内，能够有效达到止痛效果。

2、 镇痛泵的选择及安装由谁负责？

目前，镇痛泵的组装及药物选择主要由麻醉医生负责管理，麻醉医生会根据病人的疾病状态、年龄、对药物的耐受程度以及具体的手术方式特点要求选择合适的药物。由于镇痛药物使用后随时可能发生不良反应甚至紧急状况，因此，我们在术后复苏病房、重症监护病房及普通病房还对护士和相关人员进行了完善的培训和配备了监测急救设备。我们会在术后监测病人的生命体征，以便及时发现潜在的风险和不良反应，并给予处理。

3、 镇痛泵的主要不良反应有哪些？

镇痛泵的不良反应首先可能会导致嗜睡，手术后病人较虚弱，麻醉性镇痛药多为阿片类药物，可能导致呼吸抑制，造成血氧下降甚至脑部嗜睡，对于循环和代谢系统较差的老年人更易出现该类情况。

其次，恶心、呕吐等胃肠道反应，主要与阿片类镇痛药物有关。阿片类药物作用μ受体，可刺激延髓化学感受器，产生中枢性的恶心呕吐，同时兴奋胃肠平滑肌，减少消化液分泌，刺激胃肠道的迷走神经产生5-羟色胺3受体(5-HT3)进而加重恶心呕吐的发生。考虑到肺部术后

第三，尿潴留，是在术后麻醉药物未完全代谢之前，膀胱括约肌被麻醉，排尿反射不敏感造成。阿片类镇痛药对支配膀胱神经的外周作用可能增加了膀胱括约肌的张力，并且阿片类药物直接与脊髓阿片受体结合，导致整个膀胱松弛，进一步加剧了症状。

第四，皮肤瘙痒，阿片类镇痛药诱发组胺释放可引起皮肤瘙痒，尤其是皮脂腺萎缩的老年人、皮肤干燥、黄疸或伴有糖尿病等病人，更容易出现皮肤瘙痒。

4、 镇痛泵中的常用药物有哪些？

镇痛泵中并非只有一种麻醉药，麻醉医生会综合考虑镇痛、镇吐等因素进行麻醉药物的搭配选择。同时，药物的时效和清除方式也是重要的参考指标。目前镇痛泵中常用的药物有镇痛药、镇静药、镇吐药和低浓度局麻药等。

1）镇痛药：主要包括吗啡、曲马多、芬太尼等阿片类药物，主要用于癌痛镇痛或术后短期疼痛。其中舒芬太尼是一种高效μ受体选择性激动剂，其衍生于芬太尼，镇痛机制为直接作用于脊髓、延髓以及中脑等痛觉传导区域，产生显著的镇痛效果。另外，它可以高效穿过人体血脑屏障，具有脂溶性高、半衰期短、清除率高等特点，因而起效迅速且药理作用时间长。舒芬太尼目前在肺部手术中应用广泛，其治疗指数是芬太尼、吗啡和杜冷丁的数百倍。

2）镇静药：如咪唑安定、右美托咪定等。其中右美托咪定是一种肾上腺素受体激动剂，通过抑制去甲肾上腺素的释放来抑制疼痛的传导，并能通过激动突触后膜的α2受体来抗交感神经作用并产生良好的镇静作用，同时，随着药物剂量的增加，镇静镇痛效果具有“封顶效应”。

3）镇吐药：昂丹司琼、阿扎司琼等，为5-羟色胺受体阻滞剂，对于缓解呕吐有一定的作用。通过高选择性地拮抗迷走神经末梢的5-HT3受体，从中枢和外周双重阻断术后恶心呕吐的发生。5-HT3受体拮抗剂的阻断也阻碍了迷走神经兴奋致的第四脑室后支区5-HT3释放，是其上消化道传入迷走神经释放的5－HT3受体，从而预防术后恶心呕吐。阿扎司琼等药物与5-HT3受体具有较强的亲和力，对于手术后引起的恶心呕吐等不良反应具有良好的预防和治疗作用，而且对阿片类镇痛药引起的恶心呕吐疗效同样显著，同时对参与锥体外系症状相关的多巴胺D2受体几乎无作用。其能有效地抑制手术后7～24h的恶心、呕吐，具有高效、长效等优点。

4）低浓度局麻药：包括利多卡因、奥布卡因等。尽管舒芬太尼目前广泛应用在各种术后镇痛领域，单独应用舒芬太尼用于术后镇痛会产生诸多不良反应，如呼吸抑制、嗜睡、恶心、呕吐等。利多卡因是临床上经典的酰胺类局部麻醉药，可明显降低瑞芬太尼麻醉后的痛觉评分，目前有部分麻醉医生在老年人术后镇痛泵中加入此类局麻药，但并未广泛使用。

5）镇痛泵一定要用完才能拔掉吗？

术后病人回到复苏室，在此期间会对病人的生命体征和苏醒状况定时进行评估。之后病人会回到病房，并进一步持续监测生命体征。一般镇痛泵可在术后24-48小时内拔掉，并不需要一定把药物用完，另外，当不良反应较重时，我们也会评估并考虑提前取掉镇痛泵。

总之，有效镇痛和减少不良反应始终是肺部手术后使用镇痛泵的主题，希望通过本介绍能得到病人及家属的理解与合作，为病人提供更好的医疗服务。

（上海市肺科医院胸外科杨咏）